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Ambulatorio Chirurgia Mano

Di cosa ci occupiamo

Di cosa ci occupiamo - Orto-Trauma Seriate-Bergamoest

La nostra unità operativa è riconosciuta come centro di I livello dalla società italiana di chirurgia della mano SICM. Eseguiamo interventi in regime di elezione e di urgenza inirenti le patologie dell'arto superiore e della mano. Oltre alle comuni affezioni interessanti la mano e l'arto superiore in toto, quali sindrome del tunnel carpale, dito a scatto, epicondilite, rizoartrosi,morbo di  Dequervain, morbo di Dupuytren, etc, vengono trattate anche  patologie di maggiore complessità quali, pseudoartrosi di scafoide, morbo di Kiembock, lesioni inveterate dei tendini flessori ed estensori, SNAC e Slac lesions,istabilità della ARUD, necrosi avascolari. L’elevato grado di specializzazione consente di eseguire numerosi interventi di chirurgia della mano in modo mini invasivo e riducendo i tempi di degenza e di recupero. Buona  parte di questi interventi sono eseguiti in wide awake, ovvero in anestesia locale con dimissione immediata o dopo un breve periodo di osservazione post operatoria. 

sindrome del tunnel carpale

sindrome del tunnel carpale - Orto-Trauma Seriate-Bergamoest

Neuropatia che si manifesta quando il legamento trasverso del carpo, al suo passaggio nel canale (o tunnel) carpale, comprime il nervo mediano del polso.
La sindrome colpisce prevalentemente il sesso femminile e può essere anche bilaterale. La sintomatologia è rappresentata da un formicolio che interessa le prime tre dita della mano e che può infastidire il paziente nelle prime ore della notte o si manifesta a seguito di movimenti che implicano la flessione del polso, come l'impugnare un oggetto. Col tempo il dolore ed il formicolio possono anche attenuarsi mentre compare la riduzione della sensibilità (tatto) delle prime tre dita della mano ed una diminuzione della forza del pollice, con riduzione del trofismo muscolare a carico dell'eminenza tenare.La diagnosi è clinica; per stabilire con un dato oggettivo l'entità del danno al nervo mediano, è utile l'Elettromiografia (E.M.G.).

In allegato il foglio informativo alla procedura.

La Rizartrosi

La Rizartrosi - Orto-Trauma Seriate-Bergamoest

La rizartrosi è la forma più frequente di artrosi che si incontra nelle articolazioni della mano e del polso, colpisce prevalentemente il sesso femminile e dopo i 40 anni può essere osservata radiograficamente in ben 1 donna su 4.

La prima manifestazione della rizartrosi è il dolore alla base del pollice che si avverte principalmente nei movimenti in cui il pollice si oppone con forza alle altre dita come quando di afferra un oggetto, nei movimenti di avvitamento o svitamento, di prensione e quando si manipolano piccoli oggetti con due dita come quando si cuce o si scrive con la penna.

Nelle forme più severe, il dolore persiste anche quando la mano è a riposo e di notte. Gradualmente si manifesta una crescente difficoltà ad allontanare il primo raggio della mano dal palmo e nel tempo l’incapacità di allargare il metacarpo porta ad una deformità tipica della rizartrosi avanzata con riduzione di ampiezza del palmo e deformazione a z del pollice (figura 1).

Nello specifico, la rizartrosi è l’artrosi che interessa l’articolazione trapeziometacarpale cioè la giunzione della base del pollice con le ossa del polso.

Questa articolazione assume nell’uomo caratteri speciali. Infatti, è un’articolazione dalla conformazione unica che, nella specie umana solamente, rende possibile l’opposizione del pollice alle altre dita.

La capacità di opporre il pollice e formare una pinza bidigitale è la principale caratteristica della raffinata manualità dell’uomo. Ma non c’è dono che non abbia un prezzo.

Nella corso della sua evoluzione l’articolazione trapeziometacarpale ha sacrificato la sua stabilità in funzione del raffinamento motorio del dito prensile dominante accentuando le sue proprietà di mobilità, soprattutto dei movimenti di rotazione che appunto permettono di portare il polpastrello del pollice proprio di fronte a quello delle altre dita.

Ma queste modificazioni comportano elevati stress articolari: è stato calcolato che la forza di compressione che si trasmette alla base del pollice durante una presa bidigitale, come per esempio afferrare una matita o tenere una moneta tra due dita, è circa 12 volte la forza esercitata tra i polpastrelli durante la presa. In queste condizioni sulle superfici articolari poco congruenti si creano elevate pressioni di contatto che concorrono alla precoce usura della cartilagine articolare. In una articolazione così mobile, la maggior parte della stabilità articolare è garantita dall’azione sinergica dei muscoli e dall’apparato legamentoso. Ma gli elevati stress articolari sollecitano anche l’apparato legamentoso ai limiti delle sue possibilità e quando questo perde la sua originaria efficienza, l’instabilità articolare che ne consegue accelera i processi di usura in un circolo vizioso progressivo.

La rizartrosi viene a molti ma non a tutti, però per alcuni è precoce ed invalidante. I ricercatori pensano che la rizartrosi si manifesta quando si associano diversi fattori predisponesti: precedenti traumi all’articolazione, un’instabilità articolare congenita od acquisita, un sovraccarico articolare per lavori impegnativi o ripetitivi, fattori ereditari legati alla qualità della cartilagine e dei sistemi legamentosi e non ultimi i processi di invecchiamento. Un altro fattore predisponente è la conformazione ossea: un metacarpo più lungo, una concavità metacarpale accentuata ed un maggior ampiezza articolare dorsopalmare sembrano associate ad una maggior frequenza di artrosi.

Probabilmente, la maggior predisposizione delle donne verso lo sviluppo di una rizartrosi è legata alla maggior lassità legamentosa presente nel sesso femminile.

La diagnosi è relativamente semplice. La sede e le modalità di comparsa del dolore, l’ingrossamento alla base del pollice, l’insorgenza di dolore alla palpazione di precise zone articolari ed i test di sollecitazione articolare permettono al medico di ipotizzare con una certa sicurezza la diagnosi che viene successivamente confermata radiograficamente.

Le radiografie che vengono richieste comprendono la radiografie delle mani e le proiezioni specifiche per l’articolazione trapeziometacarpale. Solo raramente sono necessari altri esami.

Abitualmente, le radiografie rivelano una riduzione dell’interlinea articolare, la formazione di osteofiti peri-articolari e il graduale scivolamento del primo metacarpo dalla sua base sull’osso trapezio. Sebbene non vi sia una correlazione precisa tra il grado di alterazioni articolari visibili radiograficamente ed i disturbi accusati dai pazienti, le radiografie permettono di quantificare il grado di alterazione articolare, di stimare nel tempo successivi peggioramenti e sono utili alla pianificazione di un eventuale trattamento chirurgico.

Il trattamento della rizartrosi ha lo scopo di ridurre il dolore, mantenere la funzione articolare e ridurre la disabilità cioè l’eventuale incapacità ad eseguire delle attività come conseguenza della malattia.

In una prima fase il trattamento è una combinazione di terapie non chirurgiche che comprendono l’uso di anti-infiammatori per via sistemica o applicati localmente, i tutori e le iniezioni intra-articolari.

Gli anti-infiammatori per via sistemica, quasi sempre assunti per bocca, sono utili soprattutto nelle fasi più acute e devono essere presi solo per qualche giorno con le abituali precauzioni per evitare disturbi gastrici. Gli anti-infiammatori da applicare localmente sotto forma di creme, gel, soluzioni o cerotti transedermici hanno un blando effetto locale ma sicuramente minor effetti collaterali e possono essere utilizzate con maggior frequenza e per periodi più lunghi.

I tutori per la rizartrosi sono dei dispositivi in plastica che riducono la mobilità dell’articolazione trapeziometacarpale e si applicano per ridurre il dolore quando si devono eseguire attività impegnative con la mano. Il loro utilizzo ha dimostrato un’efficacia modesta ma certa nel ridurre il dolore in diversi studi clinici.

Le infiltrazioni intra-articolari con cortisone a lungo rilascio o con acido ialuronico si sono dimostrate parimenti efficaci nel ridurre il dolore e migliorare la funzione per periodi di tempo che possono arrivare fino ai 6 mesi.

Tutte questi provvedimenti sembrano esercitare una certa efficacia nelle forme iniziali della malattia ma ovviamente hanno un significato prevalentemente sintomatico e non cambiano il corso della malattia.

Quando il dolore e la disabilità non sono sufficientemente controllati con le terapie conservative si può ricorrere all’intervento chirurgico. Le tecniche a disposizione sono molteplici e possono essere suddivise in quattro grandi categorie: le osteotomie correttive, le artroplastiche, le artroprotesi e le artrodesi.

L’osteotomia correttiva della base del primo metacarpo si esegue nelle forme iniziali della malattia e mira a migliorare le condizioni biomeccaniche di utilizzo dell’articolazione attraverso un riallineamento delle superfici articolari (figura 2). Le artroplastiche sono interventi che prevedono la rimozione totale o parziale dell’osso trapezio e nei quali l’articolazione viene ripristinata con l’uso di un sistema di sospensione del I metacarpo (artroplastiche di sospensione) o con l’interposizione di un cuscinetto di tessuti molli, in genere un tendine arrotolato (artroplastiche di interposizione). Negli interventi di artroprotesi, le superici articolari vengono sostituite completamente da piccole protesi artificiali ancorate all’osso che mantengono o ripristinano l’arco di movimento. Infine, le artrodesi sono interventi in cui le superfici articolari vengono eliminate e le due ossa che si affrontano, I metacarpale e trapezio, vengono fuse insieme. 

Le numerose soluzioni chirurgiche a disposizione permettono di scegliere quella più adatta ad ogni paziente in relazione al grado di distruzione articolare, all’età e al grado di richiesta funzionale.

Il miglioramento delle tecniche chirurgiche e l’affinamento delle indicazioni consentono oggi dei buoni risultati. Una recente revisione di tutti gli studi clinici sulla chirurgia per la rizartrosi ha concluso che essa riduce il dolore, migliora la funzione, la mobilità, la forza di presa e la sensazione di benessere nei pazienti operati.

Ciò non vuol dire che l’intervento sia una scelta indispensabile. La rizartrosi è parte del processo di invecchiamento articolare e sebbene affligga in forma severa oltre il 65% delle donne sopra gli 80 anni, solo una parte di queste ha un dolore ed una disabilità che meritano il ricorso alla chirurgia. Quindi, indipendentemente dall’aspetto radiografico sono gli aspetti soggettivi riferiti da ciascun paziente a guidare l’indicazione chirurgica sapendo che quando il dolore è persistente e la funzione è compromessa, il ricorso alla chirurgia darà risultati soddisfacenti.

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Morbo di Kienböck

Morbo di Kienböck - Orto-Trauma Seriate-Bergamoest

Viene cosi definita la necrosi di un'osso della prima filiera del carpo ( cioè le ossa che costituiscono il polso assieme a radio e ulna) denominato SEMILUNARE.

Tale nome deriva dal nome del radiologo Robert Kienböck (1871–1953), che l'ha descritta per la prima volta.

 

Non si conosce l'eziologia certa di tale patologia, e diverse sono le teorie causali, tra cui si ipotizzano microtraumi ripetuti, malattie da sovraccarico funzionale, scarso apporto vascolare diretto, trombosi ed embolia, elevata pressione intrarticolare, malattie da decompressione barometrica, dismetabolismi, abuso di alcool, terapia con antinfiammatori steroidi.

 

Si possono distinguere due gruppi principali di m. di Kienbock sulla base dei meccanismio patogenetici:

 

gruppo I: la mancanza di apporto vascolare sarebbe dato da uno squilibrio biomeccanico dovuto ad un'ulna più corta; ULNA MINUS, provocando un effetto compressivo da parte della porzione ulnare del radio distale sul polo prossimale del semilunare.

 

Gruppo II: origine traumatica con distacco dei legamenti capsulari.

 

Causa di necrosi ossea può dipendere secondo Antuna Zapico, anche dalla forma del semilunare. Distingue 3 tipi in base alla struttura ossea trabecolare. Il tipo I è spesso associata al polso con variante ulna minus.

 

 

La stadiazione della patologia si basa su un criterio radiografico secondo Lichtmann.

 

Tale classificazione consta di IV stadi in base alle caratteristiche del semilunare e del carpo in toto ( vedi immagine).

 

 

Classificazione di Litchmann.

 

I Esame radiografico normale

II Sclerosi del semilunare

III A Sclerosi del semilunare, frammentazione, collasso lunare

III B Collasso carpale

IV Artrosi avanzata radio-carpica

 

Presso l'Unità operativa di Ortopedia e Traumatologia dell'Ospedale Bolognini di Seriate (Bergamo) utilizziamo tale stadiazione della malattia per poter optare per il percorso diagnostico terapeutico più corretto.

La clinica si presenta con dolore riferito al carpo, limitazione del rom articolare del polso e riduzione della forza di presa della mano.

L'esame radiografico permette già di fare diagnosi negli stadi III e IV, mentre per gli stadi I e II

risulta indispensabile un approfondimento a mezzo di RMN per uno studio più accurato

del semilunare.

Il trattamento dev’essere programmato in rapporto a stadio della malattia, età ed attività lavorativa e richieste funzionali del paziente.

 

Trattamento

STADIO I: immobilizzazione per 4-6 settimane e riposo funzionale, ciò dovrebbe consentire il riassorbimento dell'edema osseo, tipico di questa fase e la consequente risoluzione del dolore, decompressione del semilunare e migliore vascolarizzazione.

Recenti lavori di letteratura evidenziano efficacia negli stadi iniziali, mediante utilizzo di onde d'urto e Biostimolazione.

STADIO II-III A: se presente ulna minus si procede ad accorciamento del radio o allungamento dell'ulna, se non è presente ulna minus si prediligono interventi di rivascolarizzazione.

Tra questi, l'innesto d'osso dal radio vascolarizzato con lembo di pronatore quadrato; l'innesto osseo del radio vascolarizzato con il ramo posteriore dell'arteria interossea anteriore.

STADIO IIIB: fusione carpale per evitare ulteriori modificazioni.

STADIO 4: resezione della prima filiera del carpo o artrodesi di polso.

 Scaricando l'allegato PDF si dispone di maggiori dettagli iconografici

Bibliografia:

Licthmann D. et al; Staging and ist use in the determination of treatment modalities for Kiembock desease, Hand Clinic 1993; 9:409-16

Catena, Merrino; la nostra esperienza nel trattamento della malattia di Kienbock, GIOT 2007; 33:188-191

Corradi-Lucchetti “ Artrosi del polso” cap 109, Trattato di chirurgia della Mano 2007ISBN978-88-7620-762-4

Battiston B. “necrosi asettica delle ossa della mano” cap 24, La Mano, G. Brunelli- edi.Ermes 2007- ISBN 978-88-7051-291-5.

 

 

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Morbo di Dupuytren

Morbo di Dupuytren - Orto-Trauma Seriate-Bergamoest

E' una patologia a carico della mano caratterizzata dalla flessione progressiva e permanente di uno o più dita, ed è fra tutte le forme di deformità della mano la più comune.

Prende il nome da Guillaume Dupuytren, barone e  chirurgo francese che per primo, nell'ottocento  ne descrisse i sintomi al proprio cocchiere.Colpisce prevalentemente i maschi in età adulta,la sua incidenza aumenta nella quinta decade di vita. Si mostra con maggiore frequenza sul lato ulnare della mano, interessando maggiormente il quarto raggio. Fattori di rischio  sono dovuti a elementi patologici come l'epilessia, la cirrosi epatica,infezioni, cause dismetaboliche come il  diabete mellito oppure ad elementi di abuso di sostanze alcoliche ed ancora episodi traumatici, microtraumatismi ripetuti, predisposizione familiare su base genetica. Viene provocata dall’irrigidimento dell’aponeurosi del palmo della mano che riveste i tendini flessori delle dita. È una fibromatosi palmare superficiale.

 

Presso la nostra unità operativa di Seriate ( Bergamo) Per decidere se è o meno indicato il trattamento chirurgico, eseguiamo il “Table test”, cioè, finchè la mano può essere appoggiata a piatto sul piano di un tavolo non c'è indicazione chirurgica, nonostante i noduli o le corde.

L'intervento

L’operazione consiste nell’aponeurectomia selettiva, ovvero nella rimozione di quella parte di aponeurosi palmare colpita dalla malattia, preservando le strutture neurovascolari. E’ talvolta necessario dover eseguire plastiche cutanee di allungamento per coprire il palmo della mano quando l’eccessiva retrazione non consente un’adeguata copertura cutanea. In alcuni casi si esegue una dermofasciectomia, ovvero si asporta porzione di cute assieme alla aponeurosi; è previsto di poter lasciare aperto il palmo della mano secondo la tecnica descritta da Mc Cash (open palm).

Si fa guarire la cute per seconda intenzione o con l'impiego di medicazioni avanzate, o mediante un secondo tempo chirurgico di innesto cutaneo.

Presso l'Ospedale di Seriate, eseguiamo queste procedure chirurgiche, mediante l'utilizzo di strumentazione ottica di ingrandimento. Al termine dell’intervento posizioniamo un drenaggio laminare per impedire la formazione di ematomi. L’intervento richiede in genere una degenza di massimo due giorni e la rimozione dei punti dopo 115- giorni dall’intervento. Il paziente in alcuni casi sarà invitato ad utilizzare un tutore che mantenga in estensione le dita per una parte della giornata e ad eseguire un ciclo di fisiochinesiterapia autoassistita.Esiste inoltre, per alcuni casi selezionati, in pazienti con malattia ai primi due stadi, la possibilità di eseguire una tecnica percutanea denominata “all'ago”, consiste nella sezione multipla della sclerosi aponeurotica, ispessita e retratta, eseguita con un sottile ago da insulina. 

C' è anche un'alternativa farmacologica al trattamento chirurgico. Si tratta di utilizzare un enzima, la collagenasi, che iniettato nella fascia colpita da fibrosi agisce sciogliendo i noduli e cordoni che si sono formati e che impediscono alle dita della mano di estendersi. Viene eseguita una iniezione del farmaco in loco: questo comincia ad agire subito e dopo 24 ore la mano del paziente è pronta per essere liberata. Il medico eseguirà dei movimenti di sbrigliamento per liberare la mano dalla contrattura. Questa procedura deve poi essere seguita da una breve riabilitazione con l’uso di un tutore notturno.

Tale tipo di trattamento è in corso di sperimentazione in centri selezionati .

 Per maggiore contenuto iconografico si consiglia di scaricare il PDF

Bibliografia

Tubiana R.Evaluation des déformations dans la malatie de Dupuytren, Ann. Chir. Main.,1986, 5,511.

Badois F.J., Lermusiaux J.L., Massé C., Kuntz D.Traitment non chirurgical de la maladie de Dupuytren par aponévrotomie à l'aiguille. Rev. Rhum (éd. Fr.), 1993, 60, 808-13.

 Walter B Greene, Ortopedia di Netter, Milano, Elsevier Masson srl, 2007,ISBN 978-88-214-2949-1.

Brunelli G Malattia di Dupuytren Cap 26 La mano Manuale di chirurgia 2007 ISBN 978-88-7051-291-5.

 

 

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