Home » Attività Chirurgica » Artroscopia di Spalla

Artroscopia di Spalla

Artroscopia di spalla

 Un tempo gli interventi della spalla erano considerati interventi rischiosi con risultati spesso mediocri. Al giorno d'oggi, grazie all'avvento di moderne tecniche chirurgiche mini-invasive, gli interventi sulla spalla si considerano molto efficaci e associati a bassi rischi quando eseguiti da uno specialista esperto. L'artroscopia di spalla, ovvero la riparazione di danni articolari nella spalla senza la necessità di dover intagliare l'articolazione, ha iniziato la sua corsa inarrestabile di successo da circa 10 anni ed è divenuto un ausilio indispensabile della chirurgia moderna di spalla.

Grazie all'avvento dell'artroscopia al giorno d'oggi si possono risolvere il problemi di molti pazienti in maniera efficace e sicura, pazienti che un tempo erano costretti a convivere con la sofferenza provocata da un dolore di spalla cronico.

 

Che significa artroscopia di spalla?

La traduzione letteraria significa articolazione ( da “artros”) e guardare dentro (da “skopein”). Al giorno d'oggi s'intende per artroscopia di spalla non solo il guardare dentro l'articolazione, ma sopratutto la concomittante riparazione del danno articolare in mini-invasiva.

 

Come si svolge un artroscopia di spalla?

Durante un artroscopia di spalla vengono praticati in genere 3 piccoli tagli di ca. 5mm ciascuno per poter eseguire l'intervento. Attraverso una di queste incisioni viene introdotta un piccola ottica con apposita fonte di luce nell'articolazione della spalla. A quest'ottica è collegata un telecamera in miniatura che viene gestita dal chirurgo e che permette di esaminare l'interno della spalla valutando tutte le strutture essenziali (per esempio i tendini, legamenti, borse, cartilagine) con un elevata definizione su uno schermo. Per migliorare la visuale e per irrigare l'articolazione viene introdotta della soluzione fisiologica nell'articolazione con una pompa artroscopica dedicata.

 

Attraverso gli altri mini-accessi chirurgici lo specialista introduce degli strumenti chirurgici dedicati nell'articolazione che permettono di riparare il danno articolare. Questi strumenti chirurgici sono generalmente degli strumenti meccanici come forbici o frese in miniatura oltre ad ausili elettrotermici.

 

Quali sono i vantaggi dell'artroscopia di spalla?

Con l'artroscopia di spalla in chirurgo esperto con l'aiuto della mini-telecamera riesce a valutare con esattezza qualsiasi danno nell'articolazione della spalla e questi possono essere trattati nella stessa seduta in maniera ottimale. Grazie all'ingrandimento dell'immagine il chirurgo esperto riesce ad eseguire la procedura chirurgica con elevata precisione.

 

Il vantaggio rispetto ad un intervento chirurgico che prevede un grande taglio con apertura completa della capsula articolare è che durante l'artroscopia non vengono lese le strutture articolari sane per poter giungere alla lesione all'interno dell'articolazione. Di conseguenza un'artroscopia di spalla risulta meno impegnativa e meno dolorosa per il paziente rispetto ad una chirurgia a cielo aperto. L'articolazione si riabilita più velocemente e può essere sollecitata più precocemente. Interventi artroscopici “piccoli” vengono eseguite in regime ambulatoriale mentre interventi artroscopici più impegnativi come per esempio la ricostruzione della cuffia dei rotatori richiedono un ospedalizzazione di solo 1 o 2 giorni.

 

In genere i rischi generali correlati all'intervento quali infezione, ematoma post-chirurgico, lesioni nervose, rigidità articolare, etc. sono molto più basse dopo artroscopia di spalla se correlate alla chirurgia a cielo aperto.

 

Quali sono i rischi nell'artroscopia di spalla?

Prima di ogni intervento, cosi anche nell'artroscopia di spalla, è importante chiarire qual'è il danno articolare presente nell'articolazione. Inoltre il chirurgo deve valutare se il danno presente è riparabile, o se perlomeno sia possibile attraverso il gesto chirurgico prevenire danni secondari come per esempio lo sviluppo di artrosi. Per fare questo è necessario unire un'accurata anamnesi, un esame obiettivo accurato eseguito da uno specialista del ginocchio ed eventualmente l'esecuzione di esami strumentali quali radiografia, ecografia oppure risonanza magnetica.

 

Anche un intervento mini-invasivo come l'artroscopia di spalla non dev'essere eseguito a “cuor leggero”. E' vero che il rischio operatorio risulta molto basso, tuttavia non è mai possibile escludere il verificarsi di complicanze in seguito all'intervento nel 100% dei casi.

 

Di importanza fondamentale per il successo dell'artroscopia di spalla è sicuramente l'esperienza del chirurgo artroscopista e della sua équipe.

 

Cos'altro tenere a mente prima di un artroscopia di spalla?

Il tipo di anestesia nell'artroscopia di spalla è solitamente loco-regionale, raramente necessita di un anestesia generale associata. Tuttavia risulta ragionevole valutare ogni caso singolarmente e discuterne con l'anestesista per trovare la soluzione più adatta al paziente.

Anche dopo un intervento mini-invasivo come un artroscopia di spalla il successo terapeutico dipende fortemente da un adeguato processo riabilitativo. E' opportuno un colloquio in merito al dopo intervento tra paziente e medico.

Le domande più frequenti che devono essere affrontate caso per caso sono:

- Per quanto tempo non posso sforzare la spalla?

- Nel post-operatorio l'arto sarà immobilizzato con un tutore?

- Per quanto tempo non posso lavorare?

- Per quanto tempo/quante volte alla settimana dovrò fare fisioterapia?

- Come posso contribuire ad una buona riuscita dell'intervento?

- Quando posso riprendere l'attività sportiva?



L'artroscopia di spalla dovrebbe essere effettuata solamente da un chirurgo di spalla esperto.

Lesione della cuffia dei rotatori

Una rottura dei tendini della spalla (cuffia dei rotatori) non guarisce spontaneamente. Una diagnosi precoce permette un trattamento efficace.

 

Come si verifica la rottura della cuffia dei rotatori?

I tendini della spalla possono rompersi in seguito ad un infortunio (per esempio in seguito ad una caduta sull'arto superiore) oppure anche in seguito ad uno sforzo significativo. In molti casi è già presente un patologia degenerativa del tendine (da usura) che risulta essere un fatto favorente la rottura. Nel caso di un tendine molto degenerato risulta a volte sufficiente uno sforzo modesto per provocarne la rottura.

 

Quale sono i sintomi nel caso di una rottura della cuffia dei rotatori?

Nel caso di una rottura della cuffia dei rotatori il paziente riferisce la comparsa di un dolore, spesso pungente, comparso improvvisamente che si accentua sopratutto alzando la spalla. Spesso si assiste ad una diminuzione della forza sopratutto nel tentativo di sollevare dei pesi. A causa dell'innesco di fenomeni infiammatori locali sono tipici la comparsa di dolore notturno con irradiazione nel braccio.

 

Come viene posta diagnosi di una lesione della cuffia dei rotatori?

Inizialmente risulta importante raccogliere l'anamnesi e l'esecuzione di un accurato esame clinico da parte di uno specialista. In quell'occasione vengono eseguiti test clinici specifici che permettono di valutare le singole componenti tendinee che costituiscono la cuffia dei rotatori. Ad esempio una diminuzione della forza nel sollevare la spalla verso l'alto può essere interpretato come segno clinico quasi certo di lesione tendinea. Nel caso si sospetti una lesione della cuffia dei rotatori sono indispensabili esami strumentali specifici quali l'ecografia oppure una risonanza magnetica nucleare

 

Come si tratta una rottura della cuffia dei rotatori?

Un tendine lesionato non guarisce spontaneamente. Si tratta di decidere se il paziente riesce a convivere con la lesione del tendine prospettando comunque una sintomatologia dolorosa trascurabile a lungo termine oppure se prendere in considerazione una riparazione chirurgica.

Qualsiasi strategia di trattamento si basa comunque sulla sintomatologia dolorosa ed il disagio funzionale del paziente, sulle sue richieste funzionali individuali e sullo stile di vita.

Nel caso di un paziente giovane è ragionevole procedere ad una riparazione tendinea anche in presenza di una piccola lesione. Al contrario in un paziente anziano l'indicazione ad una riparazione tendinea verrà basata sulle sue effettive necessita' funzionali individuali. In questi casi una terapia conservativa: fisioterapica e farmacologica, spesso è sufficiente per ripristinare una funzione soddisfacente della spalla.

 

Che cosa viene fatto durante un intervento di riparazione della cuffia dei rotatori?

Nella maggioranza dei casi risulta possibile riparare i tendini attraverso un intervento artroscopico. Per la ricostruzione della cuffia dei rotatori i monconi del tendine lacerato vengono reinseriti nell'osso utilizzando impianti di piccole dimensioni “ancore” (in titanio e materiali bioriassorbibili) per far si che il tendine guarisca all'osso. A volte è necessario allargare il “soffitto” della spalla (la cosiddetta “acromionplastica”) con lo scopo di proteggere il tendine riparato da eccessive pressioni e dunque favorire una guarigione sicura.

Non tutte le lesioni tendinee sono riparabili. Nel caso di una lesione molto ampia magari già presente da molti anni ci si limita ad una riparazione parziale del tendine oppure nei casi più difficili ad una pulizia dei monconi tendine lacerati e all'asportazione del tessuto infiammatorio.

 

Cosa prevede il trattamento dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori?

Per ottenere la guarigione del tendine sull'osso, la spalla necessita di riposo. Solitamente viene impiegato un tutore di spalla in abduzione da tenere per 3 a 6 settimane dopo l'intervento. Successivamente per favorire il recupero risulta indispensabile la presa in carico da parte di un fisioterapista che mobilizza l'arto operato con cautela e che istruisce il paziente su esercizi autogestiti proseguendo poi con un programma di rinforzo muscolare mirato.



Instabilità di spalla – Lussazione di spalla – Stabilizzazione di spalla

La spalla a volte viene sottoposta a sollecitazioni estreme. Questo può provocare un sovraccarico delle strutture capsulolegamentose e provocarne la rottura.

 

Cosa si intende per spalla instabile?

La spalla è in assoluto l'articolazione più mobile nel corpo umano. Questa mobilità eccezionale predispone la spalla rispetto ad altre articolazioni ad un rischio molto maggiore di lussazione (perdita di contatto tra le superfici articolari).

Questo provoca nella maggior parte dei casi delle lesioni in particolare della capsula articolare e dei legamenti che stabilizzano l'articolazione, si possono anche verificare lesioni cartilaginee, lesioni ossee e lesioni nervose. La lesione più frequente comporta il distacco del labbro glenoideo (lesione di Bankart), struttura anatomica molto importante per garantire la stabilità articolare.

 

Come si fa diagnosi di una lussazione di spalla?

La diagnosi di lussazione di spalla viene posta abbastanza facilmente dopo esame clinico e da un esame radiografico. Fatta la diagnosi risulta importante ridurre l'articolazione in tempi brevi e con manovre delicate. Altrettanto importante è capire il meccanismo che ha provocato la lussazione, per comprendere nel dettaglio quali strutture (e in che misura) sono state effettivamente lese risulta indispensabile l'esecuzione di un esame TAC oppure risonanza magnetica nucleare con mezzo di contrasto intraarticolare (Artro-RMN)

 

La lussazione di spalla può essere causata solamente da un traumatismo?

La risposta è no. A parte l'instabilità di spalla post-traumatica ci sono persone predisposte a sviluppare un instabilità di spalla. In questi soggetti si riscontra solitamente un tessuto connettivo molto morbido con legamenti deboli e poco rappresentati (lassismo costituzionale). In queste persone può essere sufficiente uno sforzo modesto per provocare la lussazione della spalla. Questa forma di instabilità viene definita come “lussazione abituale di spalla”.

 

Perché è importante distinguere tra l'instabilità post-traumatica e la lussazione abituale di spalla?

E' importante distinguere tra le due in quanto cambia la strategia di trattamento. Dopo una lussazione di spalla traumatica, sopratutto nel giovane, è opportuno procedere tempestivamente ad una riparazione delle strutture lesionate da parte di uno specialista di spalla. Cosi facendo si potrà avere un elevata certezza di un risultato in termini di stabilità articolare duratura nel tempo. Grazie all'avvento di moderne tecniche chirurgiche artroscopiche questo risulta possibile con una tecnica chirurgica mini-invasiva e associata a bassi rischi per il paziente.

 

Un paziente con una lussazione di spalla abituale ovvero una lussazione risultante da una lassità capsulolegamentosa congenita con associata debolezza muscolare della spalla, dovrebbe essere trattato conservativamente. Questo significa che il paziente dopo riduzione della lussazione dovrebbe sottoporsi, in caso di prima lussazione, ad un immobilizzazione con tutore di spalla per 3 settimane per permettere un remissione dei processi flogistici a carico della capsula articolare sovradistesa e successivamente ad un programma intenso di fisioterapia con scopo di rinforzo e coordinamento muscolare. Solamente in caso di instabilità persistente della spalla si può pensare ad una stabilizzazione chirurgica.

 

L'éta del paziente in quanto influenza la strategia di trattamento?

Il tasso di rilussazione ovvero quella parte di pazienti che dopo un primo episodio di lussazione avranno una spalla cronicamente instabile, varia fortemente in relazione all'età del paziente. Più giovane è il paziente più probabilità avrà di avere altre lussazioni se non viene operato. Infatti il tasso di rilussazione in un paziente di 30 anni è all'incirca l'85%, mentre in una paziente sopra i 60 anni è appena il 5%.

Ne consegue che più un paziente è giovane e attivo, più avrà indicazione ad una stabilizzazione chirurgica. Al contrario nel paziente anziano la maggior parte delle volte è sufficiente un trattamento funzionale per ottenere un risultato soddisfacente.

 

Come si opera una spalla instabile?

Un tempo questo intervento veniva eseguito praticando un accesso chirurgico lungo circa 10 centimetri ove si giungeva all'articolazione sezionando dei tendini importanti della spalla.

Al giorno d'oggi gli specialisti della spalla sono in grado grazie ai progressi fatti in campo artroscopico di effettuare la stabilizzazione della spalla attraverso piccole incisioni di 5mm ciascuna. Attraverso una telecamera in miniatura che viene introdotta nell'articolazione le strutture lesionate possono essere esaminate con precisione e ricostruite selettivamente. Lo scopo del trattamento è di reinserire il labbro glenoideo strappato mediante l'ausilio di piccole ancore fatte di materiale riassorbibile oppure di titanio (riparazione della lesione di Bankart). In concomitanza si possono ritensionare le strutture capsulolegamentose quando risultano particolarmente lasse.

 

Qualora ci si trova di fronte ad un danno articolare maggiore, oppure qualora la spalla si lussi molto di frequente, questo può essere causato dalla perdita di tessuto osseo a livello della glena scapolare (bony Bankart) oppure a livello della testa omerale (lesione di Hill-Sachs). Questi difetti ossei strutturali non si possono ripristinare con una tecnica di riparazione dei tessuti molli. Un supporto osseo strutturale può essere dato utilizzando la coracoide (che è un struttura ossea della scapola che è situata molto vicina alla spalla (intervento di Latarjet-Bristow). Oltre avere il vantaggio di un valido supporto osseo questa tecnica chirurgica beneficia anche di un effetto da parte dei tessuti molli, in quanto alla coracoide si inseriscono dei tendini che aumentano la tensione muscolare della parte anteriore della spalla. Una recidiva della lussazione di spalla e la comparsa di artrosi ad essa correlata possono essere prevenuti efficacemente con questa tecnica chirurgica. Si tratta di una tecnica chirurgica eseguita a cielo aperto che viene praticata da molti decenni con buoni risultati a lungo termine ma grazie all'evoluzione delle tecniche artroscopiche, può essere effettuata artroscopicamente, in alcuni centri avanzati in mano a chirurghi esperti.

 

Che succede dopo l'intervento di artroscopia di spalla?

Dopo la ricostruzione artroscopica delle strutture lesionate c'è bisogno di un periodo di convalescenza. La spalla deve essere tenuta a riposo nelle prime 3 settimane con un tutore di spalla. Tuttavia un programma di riabilitazione con un fisioterapista deve essere iniziato già in questa fase per garantire un guarigione ottimale. Dopo 6 settimane dall'intervento inizia un programma mirato di rinforzo e coordinamento della muscolatura della cintura scapolo-omerale. Il ritorno all'attività sportiva è concesso dopo 6 mesi.

Spalla rigida - Capsulite adesiva

  

Come si instaura una capsulite adesiva?

 

Vi possono essere 3 cause responsabili di questa patologia:

 

La più frequente in assoluto risulta essere la spalla rigida che si instaura senza nessun motivo apparente, ovvero la cosiddetta capsulite adesiva “primaria”. In questo caso si innesca una sintomatologia infiammatoria che genera aderenze nella capsula articolare senza influenze dall’esterno con conseguente instaurarsi di una limitazione del movimento.

 

La causa di una spalla rigida “secondaria” risulta essere il dolore generato da una patologia degenerativa oppure da una lesione traumatica della spalla. Se, per esempio, un paziente non muove la spalla per qualche tempo dopo un traumatismo questo può essere la causa di un irrigidimento della capsula articolare e dei legamenti, come conseguenza si verifica una limitazione del movimento.

 

Una terza causa piuttosto infrequente di spalla rigida può essere la presenza di artrosi dell’articolazione gleno-omerale. In quel caso le esostosi (delle escrescenze ossee che si generano con il tempo a causa dell’artrosi) vanno in conflitto tra loro durante il movimento con conseguente limitazione articolare.

 

Qual’è il decorso clinico della spalla rigida “primaria”?

 

Inizialmente, durante la fase infiammatoria che dura all’incirca 6 mesi, sono caratteristici il dolore notturno e a riposo. In concomitanza si verifica inoltre una rigidità articolare progressiva con una limitazione sopratutto dell’extrarotazione. Nella seconda fase si verifica una remissione del dolore con persistente limitazione del movimento. Nella terza fase questa patologia può andare incontro una remissione spontanea dei sintomi. Tuttavia è poco probabile che un paziente tolleri un tempo di malattia particolarmente lungo tra i 18 e i 36 mesi, periodo durante il quale soffre spesso di disagi significativi associati ad una limitazione del movimento importante.

 

Come si fa diagnosi di una spalla rigida?

 

In questo caso risulta particolarmente importante analizzare l’instaurarsi degli sintomi ed un esame clinico attento del paziente attraverso il quale si ottengono preziose informazioni per giungere alla corretta diagnosi. L’esecuzione di esami strumentali supplementari quali ecografia, radiografie oppure una risonanza magnetica nucleare sono utili soprattutto per escludere la presenza di altre patologie.

 

Come si tratta una spalla rigida?

 

Il trattamento si basa soprattutto sulla sua causa e sull’entità della limitazione articolare (e su quanto questa incide sulla qualità della vita del paziente). In ogni caso risulta importante diagnosticare il più rapidamente possibile una potenziale spalla rigida con lo scopo di prevenire la caratteristica limitazione progressiva del movimento.

 

In tutte le forme di spalla rigida la terapia principale si base sulla fisioterapia coadiuvata da TENS e crioterapia. Una terapia farmacologica adiuvante può essere indicata in base alla causa della patologia. Nel caso di una capsulite adesiva essa consiste sopratutto in una terapia a base di farmaci cortisonici.

 

Che fare se nonostante le terapie la spalla rimane rigida e dolorante?

 

In molti casi risulta possibile risolvere la rigidità attraverso un intervento artroscopico. Attraverso questa procedura rispettosa dei tessuti (mini-invasiva) si procede attraverso l’introduzione di un ottica nella spalla ad un’attenta valutazione della spalla. Attraverso una secondo accesso di ca. 5 mm risulta possibile introdurre strumenti nell’articolazione della spalla. Sotto diretto controllo visivo si procede poi ad una liberazione delle aderenze e qualora fosse necessario ad una allargamento della capsula articolare. In passato in questi casi si faceva spesso ricorso alla mobilizzazione articolare in narcosi, ovvero la mobilizzazione della spalla rigida attraverso movimenti forzati dall’esterno mentre il paziente risulta in anestesia generale. La mobilizzazione articolare in narcosi è associato ad un tasso significativo di complicanze e non dovrebbe più essere proposto di routine al giorno d’oggi.

 

Cosa prevede il trattamento dopo l'intervento?

 

Il tutto è incentrato su una mobilizzazione dolce della spalla che inizia immediatamente dopo la procedura artroscopica. In concomitanza ad un trattamento fisioterapico specifico il paziente viene istruito ad eseguire dei movimenti semplici che può eseguire da solo.

 

La prognosi della capsulite adesiva dopo suddetti trattamenti risulta essere favorevole.

 



 



Artro-Laterjet stabilizzazione artroscopica

Nel 1954 Michel Latarjet presentò una tecnica chirurgica per la stabilizzazione anteriore della spalla, questa consisteva nel trasferire e fissare sul margine anteriore della glena il frammento osteotomico della coracoide con inserito il tendine congiunto, fissato con 2 viti. In aggiunta all’effetto del blocco osseo il tendine congiunto attaccato al pezzo osseo passa attraverso il tendine sottoscapolare e fornisce un effetto stabilizzante “sling” soprattutto in extrarotazione e 90° di abduzione. Questa procedura permette di trattare sia difetto osseo che insufficienza legamentosa dando alla spalla il 130% della stabilità originale della spalla. Nel tempo questa tecnica si è dimostrata affidabile ed è stata eseguita migliaia di volte da centinaia di chirurghi in tutto il mondo.

 

Con lo sviluppo delle tecniche artroscopiche ed il konw-how dei chirurghi è divenuto possibile eseguire anche questo intervento artroscopicamente.

Le indicazioni alla Artro-Latarjet sono le medesime dell'intervento open: 


- Instabilità ricorrente.
- Pazienti giovani.
- Pazienti molto attivi.
- Attività sportiva da contatto /overhead.
- Cattive condizioni dei tessuti molli
- Difetto osseo glenoideo.
- Lesione di Hill-Sachs engaging durante l’intervento.


Perché fare questa procedura artroscopicamente?


Vantaggio generale della chirurgia artroscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto.
Migliore valutazione della qualità del tessuti molli lesionati e verificare la presenza di una lesione di Hill-Sachs engaging e di conseguenza scegliere sul momento la procedura chirurgica più indicata quale riparazione della lesione di Bankart versus Latarjet
Possibilità di trattare in concomitanza eventuali lesioni associate come ad esempio lesone SLAP, lesione posteriore di Bankart, lesione della cuffia dei rotatori.
Maggiore precisione nel posizionare il bone graft riducendo il danno chirurgico dei tessuti molli creati dalla via d’accesso, migliorare la cosmesi, ridurre il dolore post-operatorio, miglior soddisfazione soggettiva del paziente

Vi sono maggiori complicanze?

Come le indicazioni anche le complicanze assocciate alla Latarjet artroscopica sono pressoché le medesime:
 
- Riassorbimento del graft coracoideo.
- Mobilizzazione delle viti.
- Pseudoartrosi del graft coracoideo.
- Frattura della coracoide
- Malposizionamento della coracoide
- Infezione
- Lesioni neurovascolari
- Limitazione della rotazione esterna
- Artrosi gleno-omerale.


La tecnica chirurgica è stata descritta la prima volta da Lafosse nel 2007 e in letteratura sono attualmente disponibili dati su questo intervento che confermano i buoni risultati ottenuti con questa tecnica.

Tuttavia questo intervento è tuttora considerato tra gli interventi più difficili nella chirurgia di spalla.
Il chirurgo, per riuscire a portare a termine la procedura, deve avere una conoscenza completa dell’anatomia di spalla intesa come non solo dell’anatomia dei tendini, dei legamenti e dell’articolazione gleno-omerale, ma anche dell’anatomia neurovascolare. Inoltre il chirurgo deve conoscere perfettamente la tecnica chirurgica e poter lavorare in condizioni anestesiologiche ottimali per avere una visuale perfetta durante l’intervento.